Wzór określony przez Prezesa Agencji wniosku o kredyt na wznowienie produkcji
w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej znajdujących się na obszarach dotkniętych klęską suszy, gradobicia, nadmiernych opadów atmosferycznych, wymarznięcia,
powodzi, huraganu, pożaru, plagi gryzoni lub osuwisk ziemi

 

 

.................................

(miejscowość i data)

data wpływu .........................

wpisano do rejestru pod nr .........................

 

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko lub nazwa podmiotu poszkodowanego oraz adres)

 

.....................................................................

PESEL  poszkodowanego

 

......................................................................

REGON poszkodowanego

 

 

 

................................................................................

................................................................................

................................................................................

(nazwa i adres banku, do którego składany jest wniosek)

 

 

 

Wniosek

o udzielenie kredytu inwestycyjnego1) , obrotowego1)  przeznaczonego na wznowienie produkcji w gospodarstwach rolnych i działach specjalnych produkcji rolnej znajdujących się na obszarach dotkniętych klęską suszy, gradobicia, nadmiernych opadów atmosferycznych, wymarznięcia, powodzi, huraganu, pożaru, plagi gryzoni lub osuwisk ziemi 

 

1.  Proszę o udzielenie kredytu w kwocie ........................................... zł,
(słownie złotych .....................................................................................................................)
na okres od ................................... do ........................................

 

2.  Kredyt powyższy przeznaczony będzie na:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

3.  Proszę o postawienie do mojej dyspozycji kwoty kredytu jednorazowo w terminie do dnia ..................................................... lub w następujących transzach:

data

w kwocie

do kwoty (narastająco)

........................

...............................................

...............................................

........................

...............................................

...............................................

........................

...............................................

...............................................

........................

...............................................

...............................................

........................

...............................................

...............................................

........................

...............................................

...............................................

 

4.  Zobowiązuję się spłacić wykorzystany kredyt:

-   jednorazowo do dnia ...........................................................................................................

z następujących źródeł : ......................................................................................................

.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................

-   w następujących terminach i ratach:

data

wysokość

źródło spłaty

..........................

..........................

........................................................................

..........................

..........................

........................................................................

..........................

..........................

........................................................................

..........................

..........................

........................................................................

..........................

..........................

........................................................................

..........................

..........................

........................................................................

 

5.  Proponowany termin spłaty odsetek: miesięcznie/kwartalnie1):

 

6.  Proponuję następujące zabezpieczenie spłaty kredytu i należnych odsetek:

1)  hipoteka (numery ksiąg wieczystych):

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2)  poręczenie (imiona i nazwiska):

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

3)  zastaw bankowy:

.................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4)  inne (wymienić jakie):

.................................................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

UWAGA: W przypadku proponowanych zabezpieczeń majątkowych należy, w miarę możliwości, podać wartość księgową, wartość wg wyceny rzeczoznawcy, wartość wg polisy ubezpieczeniowej, wartość rynkową.

 

7.  Które z wymienionych wyżej form zabezpieczenia stanowią zabezpieczenie kredytu lub gwarancji (poręczenia) w innym banku (podać nazwę i adres banku):

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

8.  Zadłużenie wobec innych banków, podmiotów gospodarczych, budżetu państwa, ZUS i osób fizycznych oraz ewentualne zobowiązania z tytułu udzielonych poręczeń, gwarancji i innych jest następujące:

podmiot wobec, którego istnieje zobowiązanie (nazwa i adres)

kwota zobowią-zania2)

cel

kredytowania3)

rodzaj kredytu4)

forma praw-nego zabezpie-czenia

data powsta-nia zobowią-zania

data wyga-śnięcia zobowią-zania

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9.  Oświadczam, że posiadam otwarte rachunki bieżące (pomocnicze) lub oszczędnościowo - rozliczeniowe w następujących bankach:

 

nazwa Banku/Oddziału

rodzaj rachunku

nr rachunku

1.

..................................................

..................................................

.........................

.............................................

2.

..................................................

..................................................

.........................

.............................................

3.

..................................................

..................................................

.........................

.............................................

 

Informacja o stanie majątkowym gospodarstwa lub działu specjalnego produkcji rolnej prowadzonego przez wnioskodawcę

 

                                                           własna                                     dzierżawiona

1. Powierzchnia ogółem w ha ................................                  ........................................

 

2. Stan inwentarza żywego:

            rodzaj                                                  sztuki

....................................                                   ............................

....................................                                   ............................

....................................                                   ............................

....................................                                   ............................

....................................                                   ............................

 

3. Budynki i budowle w gospodarstwie (podać stan techniczny i rok budowy):

1..............................................................................................................................................,

2..............................................................................................................................................,

3..............................................................................................................................................,

4..............................................................................................................................................,

5...............................................................................................................................................

 

4. Posiadane maszyny i urządzenia (wymienić ilość i rok produkcji):

1.................................................................... 6.......................................................................,

2...................................................................  7.......................................................................,

3...................................................................  8.......................................................................,

4...................................................................  9.......................................................................,

5................................................................... 10.......................................................................

 

5. Ubezpieczenie gospodarstwa (nazwa firmy ubezpieczającej, numer polisy, przedmiot i wartość ubezpieczenia, okres ważności ubezpieczenia):

............................................................................................................................................................,

............................................................................................................................................................,

............................................................................................................................................................,

............................................................................................................................................................

 

...........................................................................

...........................................................................

...........................................................................

(podpis poszkodowanego lub pieczęć firmy i podpisy osób działających w imieniu poszkodowanego)

 

 

Oświadczenie5)  

 

Ja ..................................................................................................................................................

(imię i nazwisko współmałżonka)

legitymujący się dowodem osobistym seria ............... nr ............................................................. wydanym przez .............................................................................................................................

wyrażam zgodę na zaciągnięcie kredytu przez męża / żonę1) ......................................................

(imię i nazwisko kredytobiorcy)

 

...................................................................

(podpis współmałżonka)

 


Opinia Komisji powołanej przez wojewodę

 

Komisja w składzie:

 

imię nazwisko

funkcja

1.

........................................................

..........................

2.

........................................................

..........................

3.

........................................................

..........................

4.

........................................................

..........................

5.

........................................................

..........................

 

dnia ............................................... przeprowadziła wizję lokalną w ...........................................

.......................................................................................................................................................

(określić nieruchomość i podać jej adres lub położenie)

 

będącej własnością /dzierżawioną1) przez .................................................................................... .......................................................................................................................................................

(podać imię i nazwisko poszkodowanego lub nazwę poszkodowanej firmy)

 

Stwierdzono następujące straty :

                                               zakres                                                 wysokość straty w złotych

1. .................................................................................................     .........................................

2. .................................................................................................     .........................................

3. .................................................................................................     .........................................

4. .................................................................................................     .........................................

5. .................................................................................................     .........................................

 

Na podstawie6):

 

I. Zeznań następujących świadków:

 

imię i nazwisko świadka

nr dowodu os.

adres

1.

.......................................

...........................

...................................................

2.

.......................................

...........................

...................................................

3.

........................................

...........................

...................................................

4.

........................................

..........................

...................................................

 

II. Protokołu z dnia ........................ wydanego przez7) .................................................................  ..................................................................................................................................................

 

III. Innych informacji (określić jakich): ..................................................................................................................................................  ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

 

ustalono, że wymienione wyżej straty powstały na skutek ..........................................................

......................................................................................................................................................

(podać rodzaj klęski żywiołowej)

co miało miejsce1):

a)  w dniu  | __| __|         | __| __|        | __| __| __| __|     

b)  w okresie od dnia | __| __|         | __| __|        | __| __| __| __|   do dnia | __| __|         | __| __|        | __| __| __| __|  

 

Komisja posiłkując się wyceną sporządzoną przez:

.......................................................................................................................................................

(podać imię i nazwisko lub nazwę firmy i adres)

ustaliła, że środki niezbędne do:

1. przywrócenia wartości odtworzeniowej zniszczonych środków trwałych do stanu sprzed klęski żywiołowej wynoszą .................. zł (słownie złotych ................................................),

2. wznowienia produkcji po klęsce żywiołowej wynoszą ........................................... zł (słownie złotych ................................................).

Wycenę szczegółową przedstawiono  w załączeniu.

 

Komisja pozytywnie/negatywnie1) opiniuje wniosek kredytobiorcy o udzielenie kredytu zgodnie z § 20 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 stycznia 1996 r. w sprawie szczegółowych kierunków działań Agencji Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa oraz sposobów ich realizacji (Dz. U. Nr 16, poz. 82 z późn. zm.)

 

 

....................................................

(podpis i pieczęć wojewody)

 

______________________

 

1) niepotrzebne skreślić

2) określić zobowiązania wymagalne literą “W” zaś niewymagalne literami “NW”

3) wypełnić w przypadku posiadania kredytu w banku

4) wpisać literę “P” jeśli kredyt został udzielony na zasadach preferencyjnych, wpisać literę “K” jeśli kredyt został udzielony na zasadach komercyjnych

5) dotyczy osób fizycznych i podmiotów gospodarczych nie posiadających osobowości prawnej

6) wypełnić co najmniej jeden z punktów (I, II lub III)

7) np. firma ubezpieczeniowa